本報綜合消息1月11日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于開展個人醫(yī)保云建設(shè)試點申報工作的通知》（簡稱《通知》），旨在貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于深入實施“人工智能+”行動的意見》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快場景培育和開放 推動新場景大規(guī)模應(yīng)用的實施意見》，推動人工智能等新技術(shù)與醫(yī)保領(lǐng)域深度融合，探索覆蓋全人群、全周期、全場景的智慧醫(yī)保管理新范式。

《通知》明確了試點總體要求。指導(dǎo)思想為以全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺為基礎(chǔ)，以數(shù)據(jù)要素為核心驅(qū)動，遵循“要素歸集、資源整合、智能應(yīng)用、多方賦能”建設(shè)路徑，構(gòu)建?。ㄊ校┯騻€人醫(yī)保云。通過匯聚、治理和應(yīng)用多維度醫(yī)保健康數(shù)據(jù)，繪制包含健康、財務(wù)、信息三類檔案的個人醫(yī)保畫像，并將其轉(zhuǎn)化為參保人可享可感的智能化服務(wù)，為相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展提供支撐。

試點目標聚焦形成科學(xué)可行的建設(shè)運營模式，優(yōu)先落地群眾感知明顯的服務(wù)場景，逐步拓展全時、全域、全維、全生命周期醫(yī)保健康數(shù)據(jù)覆蓋，打造“人工智能+醫(yī)療保障”示范場景，提升醫(yī)保精細化管理水平與參保人健康獲得感。

試點核心內(nèi)容圍繞三大方向展開。在數(shù)據(jù)基礎(chǔ)建設(shè)上，將深化醫(yī)保數(shù)據(jù)治理，依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，匯聚并治理定點醫(yī)藥機構(gòu)診療、結(jié)算等核心業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，建立常態(tài)化質(zhì)控機制；依法依規(guī)探索匯聚公共衛(wèi)生、健康管理等數(shù)據(jù)，重點對接可穿戴設(shè)備、家庭智能監(jiān)測設(shè)備及體檢機構(gòu)數(shù)據(jù)，推動院內(nèi)與院外健康數(shù)據(jù)融合；構(gòu)建動態(tài)多維畫像，為參保人建立整合健康、財務(wù)、信息三類醫(yī)保檔案，生成畫像綜述并提供個性化健康建議。

在應(yīng)用場景賦能方面，將推進智能化醫(yī)保服務(wù)，探索智能客服、就醫(yī)引導(dǎo)、商保快速理賠等銜接服務(wù)；依托醫(yī)保碼優(yōu)化就醫(yī)全流程，實現(xiàn)掛號、結(jié)算等節(jié)點的信息通知及狀態(tài)查詢；基于健康檔案開展慢病管理、風(fēng)險預(yù)警等健康促進服務(wù)；為醫(yī)藥研發(fā)、商業(yè)健康保險等產(chǎn)業(yè)提供匿名化群體性數(shù)據(jù)服務(wù)，促進產(chǎn)業(yè)協(xié)同創(chuàng)新。

安全防線構(gòu)建是試點的重要保障，要求嚴格執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)安全及個人信息保護法律法規(guī)，建立覆蓋數(shù)據(jù)全生命周期的安全防護與權(quán)限管理體系；建立與相關(guān)部門的常態(tài)化數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同流程，明確各合作方權(quán)責(zé)邊界、服務(wù)標準與運營規(guī)則。

《通知》明確了三階段實施步驟。方案申報需在2026年1月31日前完成，省級醫(yī)保部門參照《個人醫(yī)保云建設(shè)試點實施方案編制提綱》，編制試點方案，重點闡述建設(shè)思路、優(yōu)先突破場景、技術(shù)路徑等內(nèi)容，匯總后報送國家醫(yī)保局。2026年2月至12月為試點實施階段，國家醫(yī)保局評估方案后確定試點名單，試點地區(qū)定期報告進展，國家醫(yī)保局提供跟蹤指導(dǎo)與技術(shù)支持，鼓勵成熟場景加快部署。2027年3月底前完成總結(jié)評估，國家醫(yī)保局組織驗收，總結(jié)可復(fù)制的服務(wù)模式與技術(shù)經(jīng)驗，形成全國性建設(shè)指引。

（記者 鄭偉元 整理）